EL TEMA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD

El tema de la calidad en los servicios de salud es de actualidad, lo fue antes, lo es ahora y al parecer se mantendrá vigente por mucho tiempo. Se habla de él en los ámbitos nacional, provincial y municipal; en instituciones públicas y privadas y en los niveles ambulatorio u hospitalario.

Calidad es un sustantivo, que para tener sentido debe ser precedido de un adjetivo (mala, regular, buena, excelente); pero por antonomasia, se acepta como sinónimo de buena calidad (mejor, incomparable, inimitable, máxima posible, sin fallo alguno, espectacular), de grado de excelencia en la efectividad de los servicios de salud.

Las intenciones en lograr un servicio de alta calidad oscilan entre el ahorro, el prestigio y la satisfacción personal, pero ante todo es una respuesta positiva al derecho de los pacientes de recibir atención médica adecuada en un marco de trato digno y respetuoso, decidiendo libremente sobre su atención a fin de otorgar o no, consentimiento válidamente informado.

Contar rutinariamente con servicios de salud de la más alta calidad, es una garantía de respuesta satisfactoria, aún en condiciones de epidemia, porque en esta circunstancia, lo único que aumenta es la frecuencia e intensidad del problema, del cual los prestadores de servicios ya conocen su solución, al tener protocolos de atención integral, eficiente y respetuosa de las diferencias individuales, en un proceso continuo, en el tiempo y lugar oportunos, para lograr el mayor beneficio deseable con el menor riesgo posible, por ende mejor capacidad resolutiva.

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO

Walter Shewhart, maestro de Deming y Juran, en 1950 al proponer el Ciclo de Mejora Continua PDCA (planificar, ejecutar, comprobar y ajustar) define la calidad, como el proceso metodológico de actividades de mejoramiento continuo y mantenimiento de los logros alcanzados.

En 1951, W. Edwards Deming, padre de la calidad total, establece 14 puntos para la gestión, destacando la importancia de las personas y de la dirección en la organización.

Kaouro Ishikawa, en 1962, instaura los círculos de calidad a partir de voluntarios que mejoran procesos y el entorno de trabajo al analizar y proponer soluciones, recibiendo información, transmitiendo sugerencias y resolviendo problemas específicos. Ishikawa es autor del diagrama causa-efecto o espina de pescado.

La Unión Japonesa de Científicos e Ingenieros (JUSE), con Taiicho Ohno de la Toyota, crea el JIT (just in time) consistente en una calidad exigida, cantidad precisa y momento exacto, suprimiendo actividades que no aportan valor y eliminando siete tipos de despilfarro, y con Kiyoshi Susaki se establece la gestión visual que consiste en tener la información necesaria para la operación disponible y a la vista en donde trabajan las personas.

En 1989 nace el Modelo Europeo de Calidad (EFQM) de Gestión de la Calidad Total de satisfacción al cliente y a los empleados a la vez que impacto en la Sociedad, a través del liderazgo en la política y estrategia y en la gestión del personal, los recursos y los procesos, para lograr excelencia en los resultados de la organización.

Joseph M Juran, en 1990 define a la calidad como hacer lo correcto, de manera correcta y de inmediato mediante la planificación, el control y la mejora de la calidad.

En 1984, el famoso libanés de origen Armenio, Avedis Donavedian, propone que la calidad es el mayor beneficio deseable con los menores riesgos posibles, dados unos recursos.

En el 2001, la Organización Mundial de la Salud publica la definición de Charles Boelen, de respuestas satisfactorias y resolutivas de los problemas de la gente.

Recientemente ha surgido el mejoramiento participativo basado en evidencias (EPQI) que conjunta el PDCA, el kanri y el kaizen, caracterizando el problema en magnitud, variación y desviación, mediante técnicas estadísticas.

Puede apreciarse que la evolución del concepto de calidad desde los años veinte, se origina en el Control de Calidad, es decir, técnicas y actividades de carácter operativo para verificar los requisitos y especificaciones relativos a la calidad del producto o servicio, en donde unos ejecutan y otros inspeccionan como control final; en los 50 evoluciona a Garantía o Aseguramiento de la Calidad, que son actividades sistemáticas que dan confianza al usuario de que un producto o servicio satisface los requerimientos convenidos, tanto en necesidades como en expectativas y desde los 70 Calidad Total, que es una estrategia global de gestión de toda la organización, que satisface con eficiencia económica las necesidades y expectativas de los clientes, empleados, accionistas y a la sociedad en general.

La calidad de los Servicios de Salud, se define, en forma operativa, como:
”La cobertura cualitativa, el nivel de profundidad de la atención continua e integral, que garantiza respuestas oportunas y satisfactorias en la resolución de los problemas, adecuando los recursos disponibles y los conocimientos científicos actuales a las necesidades de los usuarios, mejorando la posibilidad de alcanzar los resultados deseados, al lograr el mayor beneficio posible con el menor riesgo deseable, en un ambiente de la mas alta aceptabilidad y a un costo razonable”.

ENFOQUES

La mayoría de las publicaciones sobre calidad han surgido de la Ingeniería y la Psicología Industrial, con una visión de plena satisfacción del cliente al cubrir las aspiraciones y deseos del consumidor, mediante procesos de estandarización unilineal, de causa efecto, ofreciendo procedimientos iguales, sin importar quien lo hace.

En la industria o en el comercio, la calidad es requisito de supervivencia, sobre todo en los mercados muy competitivos, por ello se considera un bien o un servicio de calidad, cuando satisface las aspiraciones del consumidor y la producción es al menor costo posible.

Aplicar el enfoque industrial, de plena satisfacción del cliente, en salud, puede ser riesgosa, por la asimetría de la información: el usuario no necesariamente conoce lo que tiene, lo que necesita y lo que es posible ofrecerle.

En contraste con el industrial, el enfoque en salud, se orienta a la total resolución de las necesidades de la población, mediante soluciones personalizadas, a un costo razonable. La medicina científica, por ser plural y multicausal, ajusta los procedimientos, basados en la evidencia, variándolos conforme a quién se le hace, ya que en medicina no hay enfermedades, lo que hay son enfermos.

La vertiente obligatoria es la estandarización de cosas y procesos, siempre igual, lo mismo para todos. Pudiendo utilizar las normas de la Organization for Standarization (ISO) que son sistemas de calidad basados en reglamentos y procedimientos estandarizados según normas internacionales de aceptación mundial, que ofrecen un conjunto de medidas preestablecidas y sistemáticas necesarias para que un producto o un servicio satisfaga las exigencias de calidad.

Las ISO 9000, se refieren a la calidad de los productos y servicios, debiendo cumplir y superar las necesidades, gustos y expectativas de los clientes; a los costos, productos con precios competitivos y a la flexibilidad reflejada en menores tiempos de entrega y mayor gama de productos.

Se estandarizan:

n ESTRUCTURA
n EQUIPOS
n INSTRUMENTAL
n INSUMOS
n MEDICAMENTOS
n DISPOSITIVOS MÉDICOS
n PROCESOS ADMINISTRATIVOS
n PROCEDIMIENTOS LEGALES


La vertiente discrecional, de innovación, adaptación a las circunstancias, depende de las relaciones con las personas y de los resultados que se obtienen persona a persona.

Se consensúan, se adaptan y constantemente se actualizan:

n PROTOCOLOS CLÍNICOS
n INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
n RECETAS
n TERAPIAS
n MANEJO PERSONALIZADO
n RELACIONES LABORALES
n MOTIVACIÓN
n MANEJO RECURSOS HUMANOS

La calidad se sustenta en una triada: conocimiento, suministro y mantenimiento. Los servicios de calidad requieren de un plan de capacitación para mejorar lo que se hace e incorporar nuevas formas al hacer; de un plan de suministro para disponer de insumos críticos (mínimos indispensables) para poder hacer en el momento, lugar y tiempo oportunos, así como de un plan de mantenimiento, selección de tecnología apropiada, manejo adecuado de insumos para prolongar su vida útil, y conservar metodologías e implementos en estado óptimo para no dejar de hacer.

Un servicio de buena calidad, debe ser confiable (diagnóstico y tratamiento acertado, mas buena información); confortable (instalaciones adecuadas y cómodas, privacidad, higiene de las instalaciones, facilidad de trámite; oportuno (cumplimiento de horarios de atención, atención a tiempo y personalizado (atención individualizada, menor número de contactos físicos).

DIMENSIONES

Existen múltiples aperturas clasificatorias de las dimensiones de la calidad; la más conocida, es el enfoque sistémico que incluye, estructura, proceso y resultado, pero la que parece mas funcional es la que acepta dos dimensiones:

· La del manejo técnico-científico (calidad objetiva), que es la aplicación de los conocimientos de la ciencia y tecnología de la medicina y de otras disciplinas de la salud en el manejo de un problema personal, que modifica el estado de salud, y comprende:

· competencia y habilidad profesional
· oportunidad
· eficacia diagnóstica
· resolutividad del tratamiento
· integralidad
· continuidad
· impacto atribuible a la atención

· Las inherentes al manejo de las relaciones interpersonales (calidad subjetiva), del proveedor con el receptor del servicio y se constituye por:

* humanismo en el trato
* personalización de la atención
* seguridad de instalaciones y procedimientos
* diálogo y comunicación
* confort y comodidades
* satisfacción de usuarios y prestadores

RIESGOS A INTERVENIR

La estimación del riesgo se hace a partir de dos variables, la probabilidad de que ocurra (muy poca, poca, probable) y la gravedad de su efecto (ligeramente, dañino, extremadamente), cuyas combinaciones dan como resultado que el riesgo sea, desde no significativo, poco significativo, moderado, significativo a intolerable.

· En la atención a la salud, por lo menos hay cinco riesgos sobre los que hay que intervenir: Intelectual, logístico, afectivo, cronológico y económico.

· El saber cómo hacer, incorporando nuevas formas de conocimiento científico y tecnológico, aumenta la capacidad resolutiva y por ende abate el riesgo intelectual del desconocimiento.

· La disponibilidad de suministro, así como el mantenimiento indispensable y suficiente, anula el riesgo logístico de la insuficiencia.

· El diálogo, la comunicación y el humanismo en el trato, aumenta la satisfacción y la aceptabilidad, con lo que se elimina la frustración y el maltrato a la dignidad humana del riesgo afectivo.

· Gracias a la seguridad adecuada y a la oportunidad de la atención, reduciendo tiempos de espera, como respuesta útil en tiempo, lugar y procedimiento, se evita el riesgo cronológico de lo inoportuno o extemporáneo.

· Aplicando en el cobro de los servicios, el costo real de los insumos, la tecnología y la gerencia, con utilidades razonables, se disminuye el riesgo económico del lucro.

ATENCIÓN A LA SALUD

Es el cuidado que los profesionales de la salud ofrecen a las personas que lo requieren, aplicando el conocimiento actual y legítimo, a fin de solucionar las necesidades, problemas y expectativas, en forma integral, durante todo el proceso salud-enfermedad, se basa en valores: respeto a la vida y a la dignidad humana, humanismo, saber y amor para servir y libertad, beneficencia y no maleficencia.
Las variables de la atención son acceso a los servicios, habilidad profesional, eficacia diagnóstica, resolutividad del tratamiento, trato personalizado, diálogo y comunicación.
La atención es un servicio y éste es una experiencia directa, instantánea, no almacenable, subjetiva y que requiere de un control previo.

ASIMETRÍA DE LA INFORMACIÓN
Los elementos de la atención a la salud (usuarios, prestadores de servicios y autoridades) en sus interrelaciones, generalmente, manejan diferentes niveles de información, ya que hay marcadas diferencias en cuanto al acceso a las fuentes, la interpretación de los datos y el uso de la información como inteligencia; es por eso que encontramos asimetría de la información entre autoridades y prestadores de servicios y entre éstos y los usuarios.
· Por esa asimetría, el usuario no siempre sabe o entiende que es lo que tiene y por tanto ignora que necesita. La falta de una genuina comunicación aleja la posibilidad del control social y la desinformación, en menor o mayor grado, produce contradicciones y distorsiones.

La desinformación, de alguno o de todos los elementos de la atención, derivada de la asimetría de la información, produce al menos, una de las siguientes patologías:

· La sobreprestación que expone inútilmente a los usuarios a riesgos innecesarios, al atenderlos en ambientes sobredimensionados, para el tipo de problema que los aqueja, por atender en el nivel inadecuado, someter a los pacientes a reprocesos y estancias prolongadas.

· La sobreprescripción, en la cual, sin necesidad aparente, se indican procedimientos agresivos, que además de aumentar los costos, aumentan los riesgos y el desperdicio a la vez que disminuye el beneficio, por exceso de tecnología inoportuna, intervenciones injustificadas y tratamientos excesivos.

· La sobrefacturación, en la que alevosamente, dueños, administradores o prestadores de servicios, se aprovechan del desconocimiento de los usuarios para efectuar cobros indebidos de insumos o procedimientos inexistentes.

Para inhibir los efectos adversos de la asimetría de la información y la variabilidad clínica, se ha preconizado la protocolización de la atención, basada en la evidencia, con la creación de guías clínicas indicativas que responden al debe ser, las cuales se operativizan en el puede ser, al adecuarlas como protocolos de práctica.

A este respecto, hay que tener cuidado que los protocolos no sean un instrumento rígido de regulación, que congelen en el tiempo los procedimientos y que se sigan, más por temor a una sanción jurídica que por convicción profesional.

Los protocolos, como normas de funcionamiento para la atención, que definen las intervenciones y alternativas basadas en la evidencia, son criterios explícitos de manejo diagnóstico y terapéutico, emanados de la bibliografía más actual y de la experiencia de la práctica de los profesionales.

La protocolización es potestad del órgano de regulación, en tanto que éste dicta la política de protocolizar e inclusive armoniza los formatos tipo, sin embargo los protocolos son más un instrumento de mejoría continua y de garantía de calidad, que se respetarán en tanto sean elaborados por expertos de cada tema.

REGULACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN

Calidad es eliminar, o al menos abatir al máximo, los diferentes riesgos a que están expuestos los usuarios promoviendo la mejoría de los insumos y recursos lo que facilita la práctica profesional, el perfeccionamiento de los métodos para disminuir tiempos y movimientos y lo más importante la modificación de la conducta de las personas lo que mejora la imagen institucional y las relaciones internas.

Por supuesto la calidad de los Servicios, depende de la competencia técnica y el grado de humanismo de los prestadores de servicios de salud, esta condición necesaria, pero no suficiente, requiere además de políticas saludables reguladoras de la autoridad sanitaria quien determina los requisitos esenciales, por debajo de los cuales es inadmisible que un servicio funcione, o una persona ejerza, así como información adecuada de la sociedad civil, gracias a canales de comunicación de la autoridad con los usuarios o potenciales usuarios que pueden ejercer el control social constituyendo alianzas de usuarios o veedurías ciudadanas.

Lo anterior supone tres niveles de responsabilidad para lograr la calidad de la atención, la del Estado como Garante Social, la de los Servicios fomentando la competencia técnica profesional y el humanismo y la demanda de la sociedad que actúa ejerciendo el control social.

La atención a la salud de calidad se gesta antes y lejos del "momento de la verdad" en que se da el encuentro, en un acto asistencial, entre usuarios y prestadores de servicios de salud. La relación médico-paciente depende de condicionantes previamente establecidos, mucho tiempo antes y a gran distancia territorial, del encuentro entre el usuario y los prestadores de servicios de salud.

La estandarización de los procesos de atención a la salud, tiene como objetivo que los procedimientos se lleven a cabo siempre de la misma forma, sin importar quienes sean los que lo efectúen, aunque no debemos llegar al simplismo que la atención médica sea como la producción en línea, por el contrario, al haber enfermos y no enfermedades, es muy importante considerar a quien se le hace el procedimiento.

No debe aceptarse que los procedimientos dentro de las Unidades de Atención a la Salud sean diferentes en la mañana, a los de la tarde o noche. Ante un mismo problema, una misma solución, sin importar si se es rico o pobre, si se trata de un día hábil o feriado o si se atiende en un ámbito público o privado.

Tres son las formas regulatorias que garantizan la calidad: la habilitación o licenciamiento, la acreditación y la certificación.

El licenciamiento es un procedimiento de la autoridad sanitaria, que se efectúa habitualmente solo una vez, previa a la puesta al funcionamiento del establecimiento de salud y en donde se definen condiciones mínimas estructurales, de instalaciones, equipo mínimo indispensable, mobiliario, instrumental, material de consumo, recursos humanos necesarios y recursos técnicos.

La acreditación es un procedimiento voluntario, periódico y reservado de evaluación de los recursos institucionales, que tiende a garantizar la calidad a través de estándares con gradientes de calidad, previamente aceptados. Es un instrumento de concertación, que evalúa estructura, proceso y resultados, calificando globalmente.

Dos son las variables de la acreditación, un estándar fácilmente mensurable, jerarquizado progresivamente de un nivel mínimo (1) a un nivel máximo (4) y un indicador de verifica el estándar. El primer paso de la acreditación es el deseo de ser acreditado, la identificación de estándares por el equipo evaluador interno y la verificación externa con lo que se logra el certificado de acreditación. Contrario a la auditoria que audita un evento que ya ocurrió, en la acreditación se establecen estándares mínimos para que no ocurran eventos indeseables.

La Certificación ISO 9000, es un sistema de calidad basado en reglamentos y procedimientos estandarizados según normas internacionales de aceptación mundial, para determinar las causas de problemas, sus correcciones y evitar que estos se repitan nuevamente.

La Certificación de los Recursos Humanos es un proceso de evaluación basado en estándares predeterminados, mediante el cual se hace constar que el profesional posee los conocimientos y valores de la disciplina, para el ejercicio profesional con calidad, así como los principios éticos y humanísticos necesarios para el desempeño de la practica profesional, por lo que se avala su calidad profesional ante la sociedad.

La calidad depende de la regulación, una buena regulación no garantiza buena atención, pero una mala regulación impide que haya atención adecuada.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Aceptación libre, por parte de un paciente con capacidad para decidir sobre un acto diagnóstico o terapéutico, después de haber sido adecuadamente informado por el médico tratante. El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito.

Cuando acepte sujetarse con fines diagnósticos o terapéuticos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten, los beneficios que se esperan, y las complicaciones negativas que pudieran presentarse.

Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decide participar en investigaciones, o donar órganos.

El consentimiento informado tiene dos sujetos, el del derecho que es el individuo enfermo y el médico que es un sujeto con autonomía moral, pero no legal. Una variable determinante que es la ccompetencia para decidir, se reconoce en el adulto conciente con capacidad mental plena, pero se excluye en los niños, pacientes inconscientes y afectados mentales. Y un objetivo de la acción que es el acto diagnóstico o terapéutico propuesto.

Cuando el paciente es competente puede aceptar o rechazar la propuesta, cuando no lo es, entonces el estado es el titular del derecho.

INDICADORES DE CALIDAD

Los indicadores son el cruzamiento de dos variables, que constituyen cocientes aritméticos; valores relativos para simplificar y homogeneizar su significación, así como para facilitar y esclarecer su comparabilidad, son medidas idóneas de evaluación que pueden mensurar cuantitativamente la calidad de las prestaciones brindadas. Se utilizan valores absolutos y valores relativos.


Los componentes de la calidad, de los que se derivan las variables son:

· ACCESIBILIDAD
· ACEPTABILIDAD
· CAPACIDAD
· COMODIDAD HUMANIDAD
· CONTINUIDAD
· COSTEABILIDAD
· DISPONIBILIDAD
· EFECTIVIDAD
· HABILIDAD
· INTEGRALIDAD
· OPORTUNIDAD
· RESOLUTIVIDAD
· SEGURIDAD

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD

Todos sabemos que obtener buena calidad cuesta (pero menos que resolver problemas), que la calidad está en todos (pero es responsabilidad de la gerencia), que los problemas están incorporados al sistema (por tanto hay que mejorar el sistema).

Para lograr la garantía de calidad hay que evaluar la competencia profesional constatando el grado de congruencia entre los conocimientos vigentes y las normas o estándares, a través de guías diagnósticas y terapéuticas o protocolos de práctica clínica, de los principales motivos de demanda; establecer mecanismos de acreditación de establecimientos y servicios de salud, así como establecer información adecuada a la sociedad civil, gracias a canales de comunicación de la autoridad con los usuarios o potenciales usuarios que pueden ejercer el control social constituyendo alianzas de usuarios o veedurías ciudadanas.

La evaluación, en conjunto con la supervisión y el monitoreo constituyen el control. Es la diferencia entre una situación inicial y una actual a través de juicios de valor, cuantitativos o cualitativos, contrastando lo alcanzado con lo alcanzable y éste con lo deseado.

La evaluación no es un fin, es un medio cuyo objetivo es la mejoría de la atención.

Las fases del proceso de evaluación son: medir (a través de indicadores), comparar (mediante unidades de medida a las que se les ha establecido un rango), y analizar los resultados (interpretar); para actuar en consecuencia.

Medir la calidad, torna un término abstracto en una entidad tangible, permite valorar los cambios, favorece la priorización en la asignación de recursos. La evaluación de la calidad de la atención médica es un juicio sobre si un caso específico tiene dicha propiedad y de ser así, en que medida.

Son manifestaciones de mala atención, las quejas e inconformidades, las sanciones y las apelaciones, la conciliación y el arbitraje, el descrédito, el desprestigio y la litigación e indicadores centinela de buena atención ffelicitaciones, agradecimientos, notas de prensa, invitaciones, solicitudes para formación y actualización, mención, comparación, imitación y estereotipo.

APROXIMACIÓN SOCIOMËTRICA

El prestigio de una institución, de un centro, de un facultativo o de un procedimiento terapéutico es un elemento que se considera derivado de la calidad de los servicios que imparte.

Cuando los médicos buscan cuidados para ellos mismos o sus familiares, están realizando juicios críticos relativos a la capacidad de sus colegas para impartir cuidados de calidad.

La confianza de un médico en otros médicos al solicitar su asesoría o apoyo, parece ser indicativo del grado de calidad del consultado.

ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN

Las encuestas (directas, telefónicas o postales), entrevistas y cuestionarios de satisfacción de los usuarios dan oportunidad de medir las expectativas del usuario, la opinión de los pacientes y el grado de satisfacción por la atención médica recibida así como inferir deducciones acerca de la calidad de la atención médica, ya que también mide los efectos.

El grado de satisfacción o la evaluación del resultado de la atención médica, también puede constatarse por la cantidad, calidad y frecuencia de las inconformidades, así como de la sistematización de las quejas y reclamaciones tanto orales como escritas.

ESTRELLAS DE EVALUACIÓN

La estrella es un instrumento de evaluación, de presentación gráfica, constituido por un número variable de radios, relacionados cada uno de ellos con un indicador, de fácil interpretación y análisis porque permite tener una visión global de múltiples indicadores, siendo comparable en el tiempo y en el espacio, pudiendo realizarse cuantas estrellas sean necesarias para evaluar un proceso, servicio o programa.

La elaboración es compleja, sin embargo la utilización es sumamente sencilla. Cada indicador se maneja por separado, en una matriz de análisis, pero el fenómeno en estudio se aborda holísticamente.

Para simplificar su interpretación se utiliza el método cromático, con colores convencionales que corresponden a la periodicidad de evaluación convenida o bien a diferentes estructuras en el espacio, pero en un mismo tiempo.

Para alimentarla, se utiliza la información estadística pertinente disponible, preferentemente de los últimos cinco años. El promedio quinquenal se utiliza como valor pésimo permisible (VPP) o cero (0).

Se obtiene la cifra de desviación estándar (DE) y se proyecta a partir del VPP; +1DE, corresponde a uno (1); +2DE a dos (2): +3DE a tres (3) y *4DE a cuatro (4) que es el valor óptimo posible razonable (VOPP).

El rango de cada indicador va del VPP al VOPP. Los datos obtenidos, traducidos a un valor, para medir el indicador, se marcan en un punto en el eje correspondiente, haciendo coincidir las marcas de intervalo se circunda la estrella.

Al unir esos puntos se conforma una figura característica del estado que guarda lo evaluado: un punto en el centro si todo está pésimo, un gran círculo en la periferia si todo es óptimo y una figura con picos cuando algunas cosas están mejor que otras, que es lo más frecuente, de ahí su denominación de estrellas.

El producto de multiplicar el total de indicadores por cuatro corresponde a un 100% de lo que es posible alcanzar, en tanto que el porcentaje del estado actual de lo evaluado se obtiene por una regla de tres simple, producto de relacionar la cifra del 100% con la suma de los valores que se obtuvieron en la evaluación. Esta cifra nos permite la comparabilidad en el tiempo y en el espacio.

OBSERVACIÓN DIRECTA

La observación directa de los médicos en el sitio de ocurrencia de la atención, tiene como objetivo determinar cuáles de las características del médico se asocian con una ejecución exitosa de la práctica médica y la mejoría continua de la atención de los pacientes por medio de procedimientos directos de verificación de la calidad.

Estudia la calidad del proceso de la atención misma, así como la relación de las características del médico. Consiste en la observación de la práctica médica por un asesor reconocido por su habilidad superior, el cual puede utilizar su propio criterio como norma de comparación. El supuesto es que el observador-verificador es un experto.

La observación directa durante el acto médico tiene como limitaciones que es subjetiva porque se basa en un juicio individual, es de alto costo y bajo rendimiento, está enfocada al proceso y no al resultado, requiere de mucho tiempo y puede alterar la conducta del observado.

REVISIÓN POR PARES (peer review)

Se denomina revisión por pares a la observación y examen detallado de la práctica de un médico por un colega calificado, es la verificación por un igual que utiliza criterios implícitos.

El juicio básico basado en estándares del revisor presenta importantes problemas de subjetividad.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Uso conciente, explícito y juicioso de la actual y mejor evidencia que aporta la investigación en la toma de decisiones sobre el cuidado individualizado de los pacientes. Los componentes son la evidencia científica, la experiencia profesional y la opinión del usuario.
Las etapas de la MBE son:

Formulación de una pregunta pertinente con respuesta posible, a partir de la identificación de un problema

Búsqueda bibliográfica de la mejor evidencia disponible en la literatura médica

Valoración crítica de la utilidad de los hallazgos

Aplicación de los resultados a la práctica

Evaluar el rendimiento clínico

PROTOCOLOS

Los protocolos son criterios explícitos de manejo diagnóstico y terapéutico, emanados de la bibliografía más actual y de la experiencia de la práctica de los profesionales.

Es hacer tangible criterios explícitos comparables y confiables por medio de tipologías emanadas de la bibliografía más actual y de la experiencia de especialistas y profesionales, que incorporan conocimiento científico y por tanto son instrumentos técnicos de medición y de garantía de calidad que requieren de actualización frecuente.

Incluyen guías de manejo diagnósticas y terapéuticas, árboles de decisión, mapas en los que aparecen secuencias de criterios clínicos y análisis de los procedimientos conforme a algoritmos basados en los conocimientos científicos y la tecnología disponible, puede ser por registro o en forma presencial y sirven para comprobar si los médicos han tomado decisiones correctas de acuerdo con los criterios definidos.

El servicio debe organizarse alrededor de los protocolos, según:

· Ambiente físico
· Mobiliario
· Material
· Equipo
· Reactivos
· Medicamentos
· Instrumental

MONITOREO DE LA CALIDAD

La vigilancia constante y la medición sistemática de un fenómeno, se utiliza para detectar tempranamente cualquier alejamiento del buen manejo médico y su corrección inmediata.

Se utilizan criterios explícitos para temas considerados como importantes, esenciales o básicos, manejados en condiciones específicas.

Se puede examinar una muestra de registros, verificar la adecuación del diagnóstico y tratamientos registrados comparándolos con el manejo real del caso.

Entre los métodos de monitoreo se encuentra la revisión de registros médicos, la discusión de casos clínicos y las sesiones anatomopatológicas, las cuales se definen contra criterios explícitos y aceptables de desempeño que se comparan con la atención ofrecida.

Cuando los médicos trabajan juntos se lleva a cabo un monitoreo informal debido a que comparten los problemas de los pacientes y se consultan entre sí formal o informalmente.

GARANTÍA DE LA CALIDAD

La Garantía de Calidad en salud, es un componente de la programación local incorporado a los procedimientos gerenciales (los sistemas externos jamás reemplazan a los mecanismos internos), que avala a cada usuario, atención específicamente indicada, para alcanzar el resultado óptimo, de acuerdo a los avances recientes y en relación a la edad y problema principal, utilizando un mínimo de recursos necesario, con el nivel mas bajo de riesgo y la máxima satisfacción en los tres niveles de los Sistemas Locales de Salud.

Constituye con el acceso, la solidaridad y la justicia social, la equidad y debe asegurar a todos los usuarios la atención necesaria para conseguir resultados óptimos.

“La garantía de calidad es la seguridad de los usuarios de recibir la atención que merecen, necesitan, aspiran y esperan; en forma integral y continua; en el momento y lugar adecuados; en el tiempo oportuno; con la aplicación de los conocimientos disponibles en el contexto actual y a un costo justo y razonable, para conseguir resultados óptimos”.

La garantía de calidad es el conjunto de acciones sistematizadas, oportunas y continuas, destinadas a prevenir o resolver problemas tanto de pacientes individuales como de personas y poblaciones en su ambiente. Consiste en lograr el mayor beneficio posible con el menor riesgo para los usuarios. Son sus elementos las aptitudes técnicas, la utilización eficiente de los recursos, la reducción al máximo de las lesiones causadas a los usuarios en los propios servicios, la satisfacción de los pacientes en cuanto a necesidades, expectativas y acceso a los servicios sanitarios y los sistemas de salud integrados.

PROCESOS DE MEJORAMIENTO CONTINUO

El mejoramiento continúo parte de la idea, que todo proceso es susceptible de mejorar, cada falla tiene una causa básica, las causas son evitables y la prevención es siempre más barata.

Para ello es menester, con participación total, analizar cuidadosamente cada uno de los procesos hasta modificarlos radicalmente, en una secuencia de acciones sucesivas coherentes. Para lograr la mejoría continua (actual correctiva o bien futura actualizadora), además de crear las condiciones necesarias, deben participar, y ser reconocidos por su esfuerzo, quienes hacen el trabajo por aventajar.

La calidad total es una estrategia de mejoramiento continuo, como lo son el sistema de garantía de calidad de servicios de salud, los elementos del aseguramiento de la calidad (evaluaciones, acreditación, monitoreo, auditoria), la gerencia estratégica, el desarrollo del recurso humano y los comités que son entidades pequeñas, ágiles y flexibles, con responsabilidad propia, que por su enfoque selectivo y en profundidad pueden llevar a cabo el control periódico de un proceso con la detección temprana de desviaciones a través de signos de alarma que manifiesten que el indicador ha salido del rango de seguridad aceptado.


“DISCALIDAD”

Indudablemente la reducción de tiempos y movimientos (sin afectar el buen resultado) es calidad; por eso los reprocesos (acciones repetitivas y desgastantes), evitan o entorpecen, la agilidad, la oportunidad, la seguridad y la amabilidad en la atención; a la vez que aumentan la inversión de tiempo, esfuerzo, recursos y dinero. De ahí el término discalidad o no calidad, que es el costo que desaparece al corregir todos los errores y que corresponde al concepto de la “mina de oro”: veta que se explota con los beneficios de identificar y corregir los defectos.

Los costos de no calidad o de mala calidad, son aquellos que no se hubieran producido si la calidad fuera perfecta; cada vez que se rehace un trabajo, aumenta el costo de la no calidad, el servicio menos costoso es aquel que tiene menos defectos, mientras que el defectuoso llega a ser mas oneroso social y económicamente.

Abatir la discalidad es un beneficio potencial, que se puede obtener al liberar al servicio de las características de la no calidad, que llegaremos a alcanzar cuando hagamos siempre las cosas bien desde la primera vez.

Desde la visión costo-beneficio, combatir la discalidad es el conjunto de acciones que nos reportan los mayores beneficios a la salud, con los menores riesgos posibles y a costos que puedan ser asumidos por la organización (costo razonable). Al detectar y cuantificar desvíos, analizar la causa, ponderar consecuencias y proponer correctivos.

Mejorar procesos evita repetición y aplicación de procedimientos defectuosos, torna la percepción del usuario de neutra o negativa a positiva; disminuye los costos y riesgos innecesarios, a la vez que produce beneficios a la institución y a los pacientes. Es la calidad total de cero defectos y bien desde la primera vez.

Al reducir los costos, se es más competitivo, el personal está más contento con su trabajo y aumenta el rendimiento y la productividad (al no tener que repetir tareas), de tal forma que con el mismo esfuerzo se pueden lograr mejores resultados. Cuando la calidad es alta, la productividad aumenta porque la fuerza laboral realiza más servicios adecuados. La lista de espera puede eliminarse con la optimización del recurso humano y sobre todo del recurso tiempo.

La sobreprestación de servicios, además de aumentar los costos aumenta los riesgos innecesarios (sobreutiliza los insumos y tiene consecuencias mórbidas), aumenta el desperdicio y disminuye el beneficio. Los costos artificialmente bajos producen daños por insuficiencia.

Los gastos por discalidad son los controlables y los resultantes y la disminución de ingresos son por oportunidades perdidas, desprestigio y deserciones.

CULTURA DE LA CALIDAD

La intención se manifiesta en discursos, la instrumentación requiere recursos, la implementación se hace gracias a las metodologías y la efectividad se manifiesta por el comportamiento. Cuando los dichos, las cosas, los hechos y los sentimientos de todos los elementos de los servicios son comunes estamos en presencia de la cultura de la calidad.

La cultura de la calidad es un nivel de exigencia de la organización, que resulta de la combinación de fuerzas con diversos niveles de atracción o dispersión, que conducen inexorablemente a ésta a un estado cambiante de rumbo con diferentes grados de estabilidad.

Implantar la cultura de la calidad demanda procesos pedagógicos para que los usuarios presionen por obtener, los prestadores se obliguen a otorgar y las autoridades exijan y apoyen servicios de alta calidad, de tal forma que los procedimientos, las intervenciones y los tiempos de estancia cuando se abaten, disminuyen las complicaciones, las secuelas y los costos. Por tanto al ahorrar por la buena atención aumenta la disponibilidad de los recursos en la red de servicios para extender la cobertura a grupos no cubiertos en los sistemas locales de salud, con lo que se logra además de eficiencia el anhelado principio de la equidad.

Se habla de cultura de la calidad cuando los usuarios presionan para obtener servicios de alta calidad, los usuarios se obligan y se comprometen a otorgarla y las autoridades exigen y apoyan para que esto sea posible”.