Documentos Retro: 01 CUATRO ENFOQUES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

"Aquí inició un sueño compartido, que al despertar advertimos mucho mercado y menos estado"

Iniciamos la serie de documentos "Retro" con un tema clásico de la Salud Pública Internacional: La Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) que estuvo de moda en las últimas décadas del SXX con el compromiso de Salud para Todos en el año 2000 (SPT2000).

Aunque había un acuerdo casi unánime en la pertinencia de incorporar al modelo de salud de los países la APS como eje del sistema, de fondo existía una profunda divergencia en su comprensión y en la táctica para logrado, pues los enfoques oscilaban entre el facilismo de  hacer "programas para pobres" hasta la utopía de tácticas operacionales  muy complejas de desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de salud para su implementación.

Como ya sabemos, no se logró la meta de SPT2000, entre otras cosas porque muchos que la ponderaban y la promovían, carismáticos personajes disfrazados de visionarios idealistas, resultaron ser más bien vulgares mercenarios rentistas que satisfechos sus intereses personales olvidaron sus compromisos, traicionando a sus seguidores, no obstante haber escalado hasta importantes puestos de decisión del Sector Salud en sus respectivos países.

Por lo anterior exponemos un documento publicado hace 25 años en la entonces próspera y amigable República de Venezuela, que ilustraba esquemáticamente cuatro enfoques, en un esquema escalonado de interpretación, que por su diversidad dificultaron su florecimiento, sobre todo porque desafiaban el mercantilismo médico y a las inexorables leyes del mercado:

La Atención Primaria de Salud (APS) es la estrategia para lograr la meta de salud para todos en el año 2000 y los Sistemas Locales de Salud (SILOS), son la táctica operacional de la APS, de tal forma que debe haber congruencia  entre lo que conceptualizemos como APS y los objetivos de los SILOS (equidad, eficacia, eficiencia, participación comunitaria, extensión de cobertura e impacto) ya que una interpretación insuficiente o errónea sobre APS, necesariamente nos desviará de la aplicación práctica adecuada.

Del Informe  Conjunto del Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma Ata, URSS, el 12 de septiembre de 1978, destacan los siguientes términos:

* Asistencia SANITARIA ESENCIAL

* Al alcance de TODOS

* Por medios ACEPTABLES

* Con plena PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD

* A un COSTE que la comunidad y el País puedan soportar

* Como NÚCLEO del  Sistema Nacional de Salud

* Con COORDINACIÓN con los demás NIVELES

* Para el DESARROLLO económico y social

* COORDINADO con los demás con los demás SECTORES

Pero veamos que pasa con la semántica, cómo clarificar su significado, si en nuestro idioma PRIMARIO significa principal o primero en orden o grado, pero también puede ser inicial, primitivo, primordial o elemental. A la vez que ESENCIAL puede ser principal, necesario, natural, obligatorio, fundamental, indispensable, inevitable, básico, importante, permanente y notable.

De acuerdo con el enunciado que sirva de base, las combinaciones de los términos y el énfasis en la interpretación de éstos, tenemos como resultados los distintos enfoques sobre APS prevalecen en el medio:

01 ENFOQUE PRIMITIVO
 (Como un PROGRAMA de extensión de cobertura de asistencia elemental)

"Aplicación de recursos marginales en programas marginales, para población marginal,
 con lo que se garantiza la perpetuación de la marginalidad"

Es una versión muy difundida y muy aceptada, sus fundamentos son el BAJO COSTO así como los NIVELES Y SUBNIVELES DE ATENCION. 

Esquemáticamente se basa en la idea de una pirámide jerárquica, con tres niveles de atención subordinados progresivamente y en donde la cúspide representa los servicios más sofisticados, en tanto  que la base los más elementales, dentro de lo que algunos denominan "Sistema formal", y con la inclusión de la APS con otra pirámide mayor.  La APS es el "sistema informal" y representa un SUBNIVEL del primer nivel.

La cobertura es de tipo cuantitativo, de extensión, dirigida a la demanda de población pobre y con una calidad básica por utilizar tecnología elemental, rústica y obsoleta, que algunos denominan equivocadamente "tecnologIa apropiada".

Los que adoptan este enfoque confunden la Equidad con la Universalidad de  servicios de muy baja calidad, por tener como personal efector a voluntarios y auxiliares, de baja capacidad resolutiva y con muy escasos recursos, pues se piensa en los servicios más barato posibles, al grado que algunos han denominado a este tipo de estructuración como "Atención preprimaria de salud".

Por otro lado, la Atención Primaria de Salud, así concebida, generalmente se encuentra desarticulada de la red de servicios, por lo que la atención es casi del orden del apoyo moral, todo esto también en beneficio de la más minima inversión.

Esta concepción, de "medicina para pobres" a la que se agregan algunas acciones de atención al medio, es contraria al espíritu de Alma-Ata y no sirve en ningún momento para explicar los alcances que se quieren lograr a través de los Sistemas Locales de Salud, pues consiste en aplicar recursos marginales, en programas marginales para población marginal con lo que se garantiza la perpetuación de la marginalidad.

                                        

02 ENFOQUE FUNDAMENTAL 
(Como un SERVICIO Ambulatorio de asistencia básica inicial en el primer nivel de atención)

La baja resolutividad del personal de primer nivel, aspira poco y proyecta menos"

Es otra de las versiones más populares, sobre todo de los médicos y de algunos directivos de los servicios de salud; se basa también en los NIVELES DE ATENCION y en los servicios BASICOS Y PREVENTIVOS, ya que la Atención Primaria de Salud como estrategia integral implica fortalecer el nivel primario de atención y la prevención primaria.

Utiliza también para representarse la pirámide jerárquica con todas sus implicaciones, ubicando a la APS en el el primer nivel de atención médica, a la que situa en la base, como núcleo del Sistema Nacional de Salud.  Por tanto, para algunos el sinónimo operativo de APS es atención ambulatoria o de los ambulatorios, o lo que es lo mismo atención no hospitalaria ni especializada.

Se considera primaria porque hay otros niveles (secundario y terciario), además que se actua en la etapa de promoción de la salud y protección específica, dentro del esquema de la historia natural de la enfermedad.

En este enfoque se utiliza tecnología sencilla, pues la cobertura cuantitativa de los servicios es hacia problemas de alta frecuencia pero de baja complejidad.     

Preconiza la idea de la puerta de entrada al sistema de salud o de contacto primario, a través de modelos de atención regionalizados y escalonados por niveles de atención, hace enfasis en la atención preventiva sobre la curativa; no obstante estos avances subordina, el primer nivel a los otros dos, a los cuales los considera "superiores", reduciendo la idea de la red de servicios como un todo armónico y por ende de la capacidad resolutiva autóctona beneficiada con la capacidad resolutiva del conjunto de Unidades Productoras de Servicios de Salud.

Este enfoque otorga mayor estatus a la Atención Primaria  de Salud al aceptar la presencia de personal profesional y medicalizarla con acciones preventivas que necesariamente abaten los costos con lo que se logra por un lado mayor eficiencia y por otro lado mejor calidad de vida de los usuarios; pero sus detractores señalan que esta es una visión muy biologista, desprovista de la sensibilidad social que se requiere, para estar acorde con la declaración de Alma-Ata.

La confusión frecuente consiste en referirse al nivel ambulatorio y a los ambulatorios como el "personal de Atención Primaria  y las unidades de Atención Primaria"; por lo cual les parece un contrasentido escuchar que la atención primaria de salud es una estrategia aplicable a los tres niveles de atención.  Algunos creen resolver este conflicto favoreciendo la movilización social en aspectos que benefician las instalaciones de segundo o tercer nivel de operación o abriendo ciertos espacios a la participación en el control de la gestión de los hospitales.

                                             

                             

03 ENFOQUE DE DESARROLLO SOCIAL 

(Con autogestión y autoresponsabilidad primordiales en un concierto de
 COORDINACIÓN INTERSECTORIAL)

"A nadie le interesa concertar con quien no tiene nada que aportar"

Es el enfoque de los profesionales considerados de avanzada, sobre todo de los egresados de las Ciencias Sociales, se basa principalmente en la ARTICULACION INTERSECTORIAL y en el DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL.

Es la concepción ampliada de la APS en donde se transfiere la responsabilidad de las instituciones a los usuarios, dejando de depender de la erudición científica y apoyándose mas en la sabiduría popular.

Este enfoque, en forma pendular lleva el énfasis biologista al énfasis en lo social, con el peligro de que al estar "sectorizando", "promoviendo la participación" o "demostrando el poder de convocatoria", los prestadores de servicio abandonen sus acciones sustantivas sustituyéndolas por acciones intrascendentes, generadoras de grandes espectativas y casi siempre seguidas necesariamente de grandes frustraciones y de comunidades refractarias a toda participación por falta de credibilidad.

Algunas veces con recursos liliputienses se crean objetivos faraónicos, con el desencanto final tanto de usuarios, como de prestadores de servicios.

Esquemáticamente se representa con una serie de barras, cada una de las cuales corresponde a un sector del desarrollo económico, al centro de las cuales está el sector salud.  

La APS es considerada entonces como la suma de los programas asistenciales del primer nivel de atención, (con la consiguiente articulacion y coordinación instrasectorial o interinstitucional) y de los programas sociales, necesariamente dependientes de la articulación intersectorial, que operativamente se traduce ocasionalmente, en invasión de campos reservados a otros sectores.

Es la extrapolación de los programas verticales centrales a programas verticales locales, que dificultan la programación local pues la toma de decisiones queda lejos del lugar donde ocurren los problemas, no obstante lo anterior, un componente esencial lo constituye la participación comunitaria en cooperativas de consumo, microempresas y comités vecinales; así como las orientadas al saneamiento ambiental.  Este enfoque se atribuye el liderazgo del sector y la participación subordinada de otros sectores.  

04 ENFOQUE  PRIORITARIO INTEGRAL

(Como una ESTRATEGIA DE JERARQUIZACIÓN Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS PRINCIPALES)

"Los recursos escasos-siempre lo serán-deben aplicarse primaria o prioritariamente donde causen mayor impacto"

Como los otros tres enfoques se basa en la PARTICIPACION SOCIAL COMUNITARIA, (que es la constante en la que todos están de acuerdo al pensar en APS), en la PRIORIZACION O JERARQUIZACION de los principales PROBLEMAS O NECESIDADES de la población y en la INTEGRALIDAD de las acciones en el Sistema Nacional de Salud.

Aquí lo primario es lo más importante y lo secundario es lo menos trascendente; es por eso que se representa con una figura de dos planos ; en el primero está la APS, que es el manejo integral de la totalidad de los problemas prioritarios a través de acciones intensivas y el segundo plano significa lo menos trascendente y a lo cual se le dedican acciones de mantenimiento.

Los principales problemas deben ser tratados globalmente por toda la red de servicios, en sus aspectos preventivos, curativos y rehabilitatarios y en los tres niveles de atención hasta su resolución; de tal manera que, los recursos escasos deben aplicarse primaria o prioritariamente donde causen mayor impacto.

La cobertura es a la vez cuantitativa o de extensión y cualitativa o de profundidad; se busca la prevención no solo del daño sino también del riesgo, al propiciar acciones que mejoren estilos y calidad de vida, abatiendo los factores de riesgo.

Considera a la APS como parte y no como todo el dearrollo, y enfatiza su presencia como núcleo del sistema nacional de salud.

Preconiza que los prestadores de servicios deben cumplir prioritariamente con su perfíl básico de responsabilidad, optimizando los recursos escasos, eficiencia que abarata y lleva a costos razonables, al considerar las relaciones costo-beneficio y costo-efectividad.

Los efectores de la APS son el conjunto de recursos de salud interrelacionados, particularmente, la sumatoria de la interacción de las unidades productoras de servicios de salud, que incluyen los hospitales y una conexión a través de un sistema eficiente de referencia y contrarreferencia.

La APS concebida con criterio de riesgo se orienta hacia los principales problemas y se sustenta en la solución de los problemas en base a las necesidades lo que se traduce en acciones equitativas.

Conceptualiza a la APS como atención contínua, anticipativa, integral y con alto sentido humano; calidad y calidez, con alta capacidad resolutiva e impacto, al propiciar la disponibilidad y la accesibilidad de los usuarios.

Este enfoque permite entender mejor a los SILOS como la táctica operativa para lograr la meta de salud para todos en el Año 2000.

"La APS renovada, un esfuerzo loable de aggiornamento"

En 2004 la Directora de la Organización Panamericana de la Salud trató de rescatar la fortaleza de los principios vigentes de la APS en un contexto diferentes, con un esfuerzo póstumo de "Aggiornamento" (actualización), convocando un grupo de expertos (entre ellos el que escribe) para elaborar una propuesta denominada "Renovando la Atención Primaria de las Américas" con reuniones en 2005 en Washington, USA, San José de Costa Rica y Montevideo, Uruguay, pero este esfuerzo se quedó casi a nivel de anécdota.

ANAGRAMA  01 Sargento Estragón