Eventos Adversos 05 PROMOCIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Imagen: hospitalmedicatabasco.com

La responsabilidad de identificar, reducir y corregir los efectos de los eventos adversos corresponde tanto al personal de los centros en donde se proporciona la atención a la salud, como a la vigilancia de los propios pacientes o de los familiares, ello requiere pensar en términos de sistema con tres acciones complementarias: Prevenir eventos adversos, hacerlos visibles y mitigar sus efectos cuando ocurran.

Se requiere la actuación de profesionales de la salud, con un enfoque preventivo en toda decisión clínica, con prácticas basadas en evidencia y evitando órdenes verbales; de los administradores de Hospitales, Clínicas, Instituciones de Práctica General y de distribución de medicamentos, estableciendo mecanismos que corrijan las fallas del sistema e informando errores en salud, protegiendo la confidencialidad, compartiéndola incluso con los pacientes y limitando las horas de trabajo; así como de la comunidad a través del control social y el consentimiento informado, mediante Alianzas de Usuarios (pacientes por la seguridad del paciente).

Para una mejor intervención, se necesita aprender de los errores, tener mejores sistemas de reporte y monitoreo de fallas en la atención y errores médicos; investigar los incidentes y divulgar la información, capacidad de anticipar errores y detectar debilidades del sistema, identificar recursos de conocimiento, dentro y fuera del sector, reconfigurar estructuras y realinear incentivos.

Evitar los efectos adversos, aumenta la seguridad del paciente, por ende mejora el desempeño de los sistemas de salud, por lo que es indispensable implantar un sistema de notificación, adoptar medidas preventivas y aplicar medidas de reducción de riesgos. Crear la cultura del reporte, mejora las competencias de los individuos y transforma las organizaciones.

Los errores médicos no son siempre errores de los médicos, el error es la fuente más rica de retroalimentación que genera la experiencia humana, por tanto hay que convertir los errores en oportunidades de avance y mejoría. Para reducir al mínimo los errores conocidos, recordar que solo los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es. Más que búsqueda de culpables, hay que analizar procesos y mejorarlos.

Los componentes del mejoramiento de la seguridad, para contribuir a la reducción de los errores en la atención a los pacientes, son la cultura de la seguridad, la vigilancia epidemiológica de eventos adversos, la implementación de un sistema de notificación de eventos adversos, el análisis de eventos adversos y el mejoramiento y diseño de la seguridad, promoviendo políticas y regulaciones, mejorando la infraestructura, el ambiente seguro y la planta física; notificación y extracción de conclusiones, practicas de laboratorio seguras, conocimiento de las causas que originan los errores.

En síntesis clasificar, medir, reportar y prevenir eventos adversos; interviniendo en los factores sistémicos para obtener productos y servicios seguros.

Eventos Adversos 04 CRONOLOGÍA DEL TEMA

Imagen: numeroquince.wordpress.com

El problema de los eventos adversos en el cuidado de la salud no es algo novedoso, se conocen reportes desde los 50 y 60, pero el tema estuvo largamente postergado, tomando auge a partir de los noventa en el Reino Unido, Gran Bretaña, Australia, Irlanda del Norte y Estados Unidos.En 1991, se publican los resultados del Estudio de práctica médica de Harvard, en 1992 se hacen conocer estudios de Utah y Colorado en los Estados Unidos así como en Australia, que, además, en 1995 realiza The Quality in Australian Health Care Study (QAHCS. En 1998 en Dinamarca y en 1999 Gran Bretaña, Reino Unido, Irlanda del Norte.

En 1999 se publica el clásico “To err is human: building a Safer Health System” Institute of Medicine (IOM) y el 7 de diciembre de ese mismo año, Bill Clinton, Presidente de los Estados Unidos dio la orden a las Agencias Federales para confeccionar en 90 días una lista de actividades a desarrollar para lograr seguridad en los pacientes.

En el 2001, la Academia Nacional de Medicina Buenos Aires Argentina, crea una Comisión para investigar error y calidad en Medicina, en mayo de 2002 se realiza la LV Asamblea Mundial de la Salud incorporando el tema: Calidad de la Atención: Seguridad del Paciente. En 2002 Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia, Nueva Zelanda toman en cuenta muy seriamente este problema.En 2002, la OMS crea un grupo interprogramático sobre Paciente Seguro, que ha instrumentado las actividades relevantes de ese organismo para la acción consolidada en respuesta a la resolución. Una página Web para esta área del trabajo está en preparación.

La resolución WHA55.18 urge a los Estados Miembros de la OMS, a poner la mas estrecha atención posible a la seguridad paciente y solicita al Director General, inter alia (entre otras cosas), desarrollar normas y estándares globales; promover, en un marco basado en evidencia, políticas y mecanismos para reconocer la excelencia internacional, en seguridad del paciente; que anime la investigación; y apoye el esfuerzo de los Estados miembros en elementos clave de este esfuerzo, delineando claramente las áreas a intervenir.

En el editorial de una revista médica salvadoreña se menciona que: “diferentes aspectos del sistema de salud, dañan tanto al paciente como al médico en formación” “por deprivación del sueño y sobrecarga laboral que afectan la calidad de la atención.

El 27 de octubre de 2004, con la presencia del Director General de la Organización Mundial de la Salud, en la sede de la Organización Panamericana de la Salud en Washington, se hace el lanzamiento de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente “Ante todo no hacer daño”.

Eventos Adversos 03 EL DAÑO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD: LOS EVENTOS ADVERSOS

Evento adverso es una desviación desfavorable de la salud basal, por incidente no intencionado o complicación accidental, que no obedece a la propia enfermedad o estados subyacentes, consecuencia de la atención que recibe de los profesionales de la salud durante el tratamiento medico, que ha causado o podido causar daño evitable al paciente, que requiere o prolonga la hospitalización, puede provocar discapacidad grave, amenaza la vida o resulta en fallecimiento.

Los eventos adversos pueden ser por fallas en los procesos o errores de las personas y suelen ocurrir mayoritariamente en los hospitales, porque el riesgo asociado es mas alto, pero pueden suceder en todos los lugares en donde se atienden pacientes (ambulatorios, consultorios privados, farmacias, laboratorios, casas de convalecencia, etc.) porque cada punto del proceso de atención contiene cierto grado de riesgo inherente (medicamentos, dispositivos médicos, fallas sistémicas evidentes y latentes, inmunizaciones, etc.) a lo que debe añadirse el producto de fallas en el diseño del sistema, en la organización y en la operación.

La severidad de los eventos adversos se clasifica en:

Leve.-conciencia del signo o síntoma, fácilmente favorable, no requiere terapia o intervención médica.

Moderado.- molestia que produce interferencia con las actividades habituales, requiere intervención médica o terapia mínima.

Severo.- incapacita, inhabilita para trabajar o efectuar actividades habituales, requiere intervención y terapia médica importante.

Serio.- evento adverso que amenaza la vida, requiere o prolonga la hospitalización, produce una anomalía congénita o defecto al nacer, provoca incapacidad persistente significativa, compromete o pone en peligro la vida de una persona, necesita de una intervención para evitar daño o deterioro permanente o produce la muerte.

Los eventos adversos pueden derivarse de fallas sistémicas o de errores humanos (generalmente son procesos mentales) como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado, negligencia o imprudencia), las fallas sistémicas que llevan a errores humanos se derivan de las condiciones en las que los individuos trabajan y no de la perversidad humana.

Error es una acción equivocada, es un suceso desfavorable asociado temporalmente y atribuible a un mal juicio, ignorancia, negligencia o impericia, son acciones innecesarias (sobreutilización), ejecución inadecuada de maniobras necesarias (mala utilización) u omisión de intervenciones benéficas (subutilización). Error es una falla en completar una acción planeada como era la intención, o uso de un plan incorrecto para alcanzar el objetivo. A los errores también se les conoce como lapsus o desliz, pudiendo ser accidentales y prevenibles, los errores llevan a eventos adversos (relaciones causales, asociaciones).

Error médico, es un error inexcusable (si no usa todos los medios a su alcance), por negligencia, no hacer lo que se debería haber hecho (omisivo), imprudencia, hacer sin las precauciones debidas (comisivo) o por impericia, hacer mal (ineptitud). El error puede ser ético, no necesita haber daño, civil o penal, en donde el daño es el factor relevante.

Son indicadores centinela de eventos adversos, el suicidio de pacientes, los errores de medicación, las complicaciones intra o postoperatorias, la cirugía del sitio erróneo, retraso en tratamiento, caída del paciente, homicidio, asalto, violación, muerte, injuria, fuga de pacientes y errores de transfusión.

Ejemplos de eventos adversos son las caídas de pacientes, heridas con la cama, errores de medicación, infecciones hospitalarias, tasas de readmisión, laceración o punción accidental, complicaciones de anestesia, úlceras de decúbito, cuerpos extraños olvidados, neumotórax iatrogénico, dosificación de medicamentos, errores médicos, malas transfusiones, infecciones hospitalarias, infecciones nosocomiales, hematomas o hemorragias, fracturas de cadera, alteraciones metabólicas o psicológicas, trombosis venosas profundas o tromboembolismo del pulmón, insuficiencia respiratoria, sepsis, reacción transfusional, trauma del recién nacido, trauma obstétrico en parto por cesárea, trauma obstétrico en parto vaginal con instrumentación, trauma obstétrico en parto vaginal sin instrumentación.

En medicina, las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o al menos de riesgo: el médico se puede comprometer con el proceso pero no con los resultados. Muchas veces por evitar errores de comisión se producen errores de omisión; el riesgo de producir daños involuntarios tiene al médico como segunda víctima, la obligación primaria de no dañar puede llevar al extremo de no actuar, al considerar la inocuidad como cualidad suprema, propicia remedios inofensivos, pero también ineficaces, olvidando que la atención de la salud es una ecuación de producir mínimos daños a cambio de grandes beneficios.

No obstante el creciente número de eventos adversos (enfermedades, traumatismos, defunciones) al recibir atención sanitaria (3.5 a 16% de los ingresos), en promedio uno de cada diez pacientes sufre alguna forma de daño evitable, la elevada incidencia de efectos adversos, que disminuyen la calidad de la atención y son causa importante (y evitable) de sufrimiento humano, perdidas financieras y costos de oportunidad es difícil conocer la epidemiología de los errores médicos, por la tendencia natural al ocultamiento, el temor a demandas y reclamaciones, la falta de madurez para admitir errores propios y la ausencia de cultura en sacar ventaja de ellos.

Eventos Adversos 02 RIESGO DE LA ATENCIÓN A LA SALUD

Imagen:Galeno mural.uv.es

Siempre ha existido un riesgo inherente en la atención de los pacientes, la práctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daños, incluso en las mejores circunstancias y con los mayores cuidados.

Los riesgos pueden ser por error humano o por factores inherentes al sistema. El error puede ser excusable o inexcusable; excusables, los derivados de una equivocación en el juicio (lógica de pensamiento correctamente estructurada pero interpretación inadecuada de los hechos), e inexcusables, que son una mala práctica de la medicina.

El Sistema de Salud, altamente complejo y avanzado tecnológicamente ha creado nuevos riesgos (inherentes y evitables), por lo que la atención a la salud representa una vasta combinación de procesos, tecnología, elementos, factores e interacciones humanas, donde la responsabilidad no puede estar en un solo individuo, por el contrario, el proceso de atención médica, se compone de prácticas, productos, procedimientos y sistemas organizativos que requieren un alto esfuerzo integrativo de recursos humanos con habilidades y destrezas especializadas, insumos de uso médico-quirúrgico, medicamentos, dispositivos, equipamiento médico e instalaciones, todo lo cual aumenta el riesgo de que ocurran eventos adversos.

El sistema, además, tiene fallas latentes incorporadas (defectos de diseño, instalación, mantenimiento: procedimientos mal sistematizados, estancias prolongadas, insuficiencia de recursos, desorden administrativo) y factores de riesgo o errores latentes (cansancio, impericia, introducción de procedimientos nuevos, atención de urgencia, relación médico paciente inadecuada, relaciones interpersonales deficientes, presiones laborales, problemas económicos, conflictos familiares, multiempleo; que solo requieren tiempo para eclosionar.Factores sistémicos tales como niveles inadecuados de dotación de personal o recursos humanos ineptos son una grave amenaza para la seguridad y la calidad de la atención de salud. Nuestro sistema funciona con base a médicos cansados, el primero que atiende a un paciente, aún grave o de urgencia, no es el más experto, sino el menos (porque así aprende) no siempre con la debida supervisión o asesoría.

Eventos Adversos en Salud 01 ERRAR ES HUMANO

Imagen: nap.edu

El Informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM report) marca un hito en el enfoque sobre la calidad de los servicios de salud, transitando de las campañas de sonrisas, las limpiezas exhaustivas y los comités de mejoramiento, a la certeza que la seguridad es un principio fundamental en el cuidado del paciente y componente crítico de la calidad.

El reporte señala, que no obstante que el sistema de salud generalmente tiene buenos resultados, se estima comete, sólo en la Union Americana, 850 000 errores en el tratamiento médico o quirúrgico de los pacientes, por lo que en promedio, uno de cada diez ingresados sufre de alguna forma de daño evitable, que puede provocar discapacidades graves o incluso la muerte, un evento adverso cada 27 a 34 ingresos hospitalarios y una muerte por cada 343 a 764 ingresos, sumando de 44000 a 98000 defunciones, lo que equivale a que se estrellen tres jumbo jets, cada dos días y mueran todos sus ocupantes, contrastando estos indicadores con los de la aviación, en la que hay una muerte por cada ocho millones de vuelos.

En Estados Unidos, basados en el estudio de Harvard de 1991, se calcula una tasa de 3.7% de eventos adversos, un tercio por negligencia. El CDC de Atlanta reporta casi dos millones de infecciones nosocomiales. Según un estudio hecho por la Robert Wood Johnson Foundation, el 95% de los médicos y el 89% de las enfermeras de los Estados Unidos han presenciado un error médico grave. Un estudio elaborado en UTAH y Colorado, demostró que el 75% de los casos producidos por el uso de medicamentos contraindicados podía atribuirse a fallos del sistema y que la mayoría de los casos adversos no eran resultado de negligencia o falta de formación, sino que ocurrían por causas latentes en los sistemas.El costo nacional anual de los actos de atención de salud perjudiciales evitables, incluidas las pérdidas de ingresos, las discapacidades y los gastos médicos, es de entre 17000 y 29000 millones de dólares. 55% de los pacientes encuestados en la Union Americana manifestaron no estar satisfechos con la calidad de la atención en el país, comparativamente con 44%, de cinco años atrás.

Los datos y cifras sobre la seguridad de los pacientes en los países desarrollados no son mejores, según estimaciones hechas en el año 2000 por el Grupo de Trabajo Europeo sobre los Cuidados de Calidad en los Hospitales, uno de cada diez pacientes hospitalarios en Europa sufre enfermedades evitables y efectos adversos relacionados con los cuidados que recibe. Canadá y Nuevo Zelanda tienen cifras similares. El costo por el daño evitable, que produce discapacidades y muerte, puede tener una repercusión económica de 29000 millones de Euros, por estancias prolongadas, demandas judiciales y gastos médicos. Gran Bretaña gasta 400 millones en litigación y un total de 2000 millones de Euros.En el Estudio sobre la calidad de la atención de salud en Australia, hecho en 1995, se constató que había un índice de eventos adversos del 16,6% entre los pacientes de los hospitales. En Italia, los cuidados de baja calidad son la causa de más del 30% de muertes evitables.

En los países en desarrollo, la situación, aunque no cuantificada y con datos escasos, es peor y se considera mas grave, porque la probabilidad de un evento adverso es mucho mayor, por ejemplo es difícil instalar infraestructura para la protección de radiaciones, hay descontrol de productos y falsificación de fármacos, precaria formación de profesionales, servicios de mala calidad y al menos un 50% de los equipos y dispositivos médicos no son fiables y solo pueden utilizarse parcialmente en un momento determinado.

Una encuesta realizada por la Organización Panamericana de la Salud reveló que ningún país de América Latina tenía un Sistema Nacional de Notificación de Eventos Adversos, tampoco marco legal ad hoc y las unidades médicas carecen de instrumentos de registro de errores, de tal formas que sus sistemas de reportes son parciales y solo en algunos países se vislumbran planes para incorporar el tema.

Las fallas en errores de ejecución o de planeación son de tal magnitud, que se concluye con la idea, que los prestadores de servicios médicos somos más letales que los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama y el SIDA. Las cifras reportadas han sido fuertemente cuestionadas porque no ponderan la ocurrencia de la muerte, aún sin que no hubieran ocurrido eventos adversos. JAMA (The Journal of de American Medical Association) desmiente las muertes producidas por errores médicos, ya que los pacientes admitidos en el hospital, tienen ya, un alto riesgo de fallecer, pero está de acuerdo en que hay que indagar las causas y desarrollar mecanismos para reducirlos.

En opinión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia de efectos adversos pone en peligro la calidad de la atención, son causa importante y evitable de sufrimiento humano y crean un elevado tributo de pérdidas financieras y costos de oportunidad para los servicios de salud, por lo que evitar efectos adversos mejora notablemente el desempeño del sistema de salud, la seguridad del paciente y la calidad de la atención.

Aunque algunos médicos se oponen fuertemente a la publicación de los errores médicos, el 71% del público cree que la divulgación de los errores por agencias gubernamentales lograría una reducción efectiva de los mismos.

No obstante que no existe paradoja más singular que los médicos produciendo daños o provocando muertes y que la medicina es la ciencia de la elección del mal menor, no se puede confundir error médico, con mal resultado. La medicina es una ciencia de medios y no de resultados.

Debemos recordar que errar es humano, ocultar los errores es imperdonable, pero no aprender de ellos es criminal.